¿Qué son las papilas hipertróficas?

Seguro que si vd. ha tenido que pasar por la consulta de un proctólogo, ha leído con frecuencia en su diagnóstico: Papilas hipertróficas anales. ¿De que estamos hablando? las papilas anales son unas glándulas existentes en el canal anal que en algunos casos pueden irritarse e inflamarse (papilitis) aumentando de tamaño. A veces llegan a salir del ano durante la defecación de manera permanente; tienen forma de pseudopólipos.
Por qué no me gusta comparar las papilas con los pólipos? Por la sencilla razón que los pacientes tienen cultura médica y han oído hablar que los pólipos cuando se extirpan deben ser analizados y pueden ser benignos o malignos. Ustedes deben de saber que las papilas hipertróficas se parecen de aspecto a los pólipos pero siempre son benignas.

Las papilas hipertróficas del canal anal pueden dar una sintomatología de sensación de cuerpo extraño, al finalizar la deposición el paciente tiene la sensación de continuar con las ganas de defecar (tenesmo rectal), escozor o sangrado por el roce. Cuando adquieren un tamaño importante pueden causar una fisura al rasgar la zona del canal anal por tracción (intenta salir con las heces, pero al estar adherido a la mucosa anal no puede desprenderse).

Requiere tratamiento cuando adquieren un tamaño importante o por la clínica que dan.
Es importante que los proctólogos cuando realizamos la intervención quirúrgica de una fisura, hemorroides etc. siempre inspeccionemos detenidamente todo el canal anal en busca de estas papilas, pues aunque sean de tamaño reducido es mejor eliminarlas para evitar problemas con el tiempo.

Nosotros las extirpamos mediante láser quirúrgico de diodo y así evitamos un postoperatorio doloroso al no necesitar puntos de sutura.

 

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Estreñimiento y hemorroides, en La Mañana de la 1 (TVE)

El pasado lunes 14 de octubre de 2013 el Dr. Germán Vázquez fue invitado de nuevo a Saber Vivir, de La Mañana de la 1 (TVE) que presenta Mariló Montero. El programa estuvo dedicado a estreñimiento y hemorroides.

Puedes verlo íntegro a partir del minuto 21:15.

 

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Nuestra visión del tratamiento de las fisuras anales

Una fisura anal es una herida en el canal anal que, en ocasiones, llega hasta el esfínter interno. Aparece con la misma frecuencia en hombres que mujeres, entre los 30 y 50 años, y de forma excepcional se da en niños. El síntoma más importante es el dolor. En muchos casos se origina un círculo vicioso: Dolor + contractura anal (espasmo del esfínter interno,  pues el ano lo que quiere es reposo) + dolor + contractura anal. Si a esto le añadimos el estreñimiento, la defecación  se convierte en un suplicio que yo llamo “fiesta nacional”.

La mayoría de la fisuras se curan evitando el estreñimiento con dieta rica en fibra (frutas, verduras, semillas de plantago) que aumenta el volumen de las heces y a su vez son menos consistentes. Y por otro lado los baños de asiento con agua caliente  (utilizando el Sanitario Procto).

Pero, ¿qué hacer cuando fallan estas medidas sencillas y fáciles de llevar, y una fisura aguda se convierte en una fisura crónica? Desde hace años se viene propugnando la utilización de nitroglicerina y derivados de los nitritos así como el uso de la toxina botulínica para la cicatrización de las fisuras.

En el caso del espasmo del esfínter interno se dice que el reflejo recto anal inhibitorio está mediado por el óxido nitroso, de tal forma que dando los derivados de los nitritos en pomada se consigue una relajación del esfínter interno y un aumento del riego sanguíneo en el epitelio del canal anal. Hasta aquí todo es cierto y muy interesante pero el problema real viene cuando aplicamos la pomada en el canal anal y nos encontramos con los efectos secundarios de la medicación que no son nada despreciables. La norma es que los pacientes presenten cefaleas (dolor de cabeza) de más o menos intensidad; asimismo no es infrecuente la taquicardia, los mareos y las nauseas, amén de la contraindicación en las embarazadas.

La toxina botulínica tipo A produce una “esfinterotomia crónica reversible” por denervación química transitoria de la musculatura estriada (musculatura voluntaria). Como norma se puede pinchar 25 unidades de la toxina, aplicada en el espacio interesfinteriano, en 3 sitios distintos, en partes iguales. Se suele pinchar con agujas de insulina, sin sedación ni anestesia local.

Los resultados publicados dicen que a los 6 meses  aún queda un tanto por ciento importante sin cicatrizar la fisura (+20%). Para nosotros  lo más preocupante de este tratamiento es el desconocimiento de los efectos a largo plazo de la toxina botulínica en la función del esfínter externo. Y tampoco es despreciable el precio del medicamento.

Actitud del Centro Proctológico ante una fisura (Dr. Vázquez)

Nosotros distinguimos claramente entre una fisura aguda y una fisura crónica. Si estamos ante una fisura aguda, el tratamiento es médico: Aumentar el bolo fecal (fibra, plantago etc..) y aplicar baños de agua caliente (Sanitario Procto). Si a las 2-3 semanas la respuesta no es satisfactoria, inmediatamente somos partidarios del tratamiento “Estándar de oro”, que es la esfinterotomía lateral interna.

De la misma manera que somos contrarios a la dilatación anal forzada por el riesgo real de daño sobre los esfínteres  (tanto el interno como el externo) que produce una incontinencia anal en un porcentaje no despreciable de pacientes, somos partidarios de la esfinterotomía lateral interna parcial bajo visión directa (en quirófano con sedación y anestesia local), donde podemos visualizar claramente el esfínter interno por su coloración nacarada y su ausencia de respuesta ante el estímulo del bisturí eléctrico o del láser quirúrgico.

Existe un tanto por ciento  muy pequeño de pacientes con incontinencia a gases, siendo ésta transitoria. Está descrita la incontinencia permanente, pero nosotros por ahora en estos 26 años no hemos tenido ninguna. Además debemos solucionar cuanto antes una fisura para evitar riesgos posteriores: todos sabemos que una fisura es, en muchos casos, el origen de un absceso y su cronificación que puede dar origen a una fístula. El riesgo de incontinencia en una fístula compleja es superior que en una fisura no complicada. No queremos terminar el artículo sin dejar claro que para nosotros prima la clínica que relate el paciente. Si el dolor es insoportable o la fisura es de gran tamaño y existe riesgo de infección, directamente aconsejamos la esfinterotomía lateral interna.

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Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) que producen proctitis

Este grupo está representado por las infecciones por clamidia y por el gonococo (gonorreas). En muchas ocasiones se presentan los dos a la vez por secreción de la mucosa y, en ocasiones, son asintomáticas (sin clínica) y simplemente se manifiestan por secreción de la mucosa o por secreción mucopurulenta (moco y pus).

La gonorrea es una de las enfermedades bacterianas más comunes y su período de incubación es de 2 a 5 días después del contacto. Suele transmitirse durante la relación sexual, tanto por vía vaginal, anal u oral. Se trata de una afección altamente contagiosa, de ahí que todos los países actualmente exigen su comunicación a las autoridades sanitarias. Incide de mayor manera en zonas urbanas importantes, en regiones con un nivel cultural y/o socioeconómico bajo y en personas con edades comprendidas entre 15 y 29 años, personas promiscuas o aquellas que practican sexo sin protección. ¿Cuáles son los primeros síntomas que presenta la gonorrea? La secreción  blanquecina o clara por la uretra y la micción dolorosa  y quemazón en la uretra.

La gonorrea anorrectal es  màs frecuente en los homosexuales. La mayoría de los pacientes con este tipo de gonorrea no presenta síntomas, pero en caso de tenerlos lo más frecuente es una proctitis (inflamación de recto). ¿Qué métodos se llevan a cabo para su detección? Para el diagnóstico se debe practicar una anuscopia  - rectosigmoidoscopia- y se toman además biopsias de la mucosa rectal. El estudio anatomopatológico puede identificar la bacteria, el hongo o el virus.

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Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) que producen úlceras y adenomatías

Existen dos ETS que originan úlceras y adenomatías (ganglios inflamados); el herpes genital y la sífilis. A continuación, les explicamos cada una de ellas.

El herpes genital es la lesión ulcerada más frecuente dentro de las ETS. Se presenta como una úlcera solitaria o a veces varias; dolorosas y con afectación de los ganglios inguinales a ambos lados y también dolorosas.

La sífilis puede presentar manifestaciones anales  tanto en la sífilis primaria como secundaria. En un principio el grano que aparece (chancro) es indoloro al igual que los ganglios. La sífilis se transmite de una persona a otra durante las relaciones vaginales, anales u orales, a través del contacto directo con una úlcera sifilítica y no por contacto con inodoros, ropa o utensilios personales.

Las úlceras se pueden visualizar en ano, recto o en los genitales externos. El diagnóstico habitualmente se hace mediante un análisis de sangre, pues el paciente empieza a crear anticuerpos contra la sífilis.

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Infección por el Virus del Papiloma Humano

La incidencia de la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH o HPV, del inglés Human Papilomavirus) ha ido en aumento de tal forma que actualmente es de las ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual), la de mayor prevalencia. Si tenemos en cuenta que los adolescentes y adultos menores de 25 años son los afectados en màs del 50% de ETS; se comprende lo que dice el Dr. Mauhart en EEUU: “Más del 50% de hombres y mujeres, sexualmente activos entre los 15 y 49 años, se infectarán con uno o más tipos de HPV genital en algún momento de sus vidas. En los homosexuales la incidencia es mayor y en los pacientes con sida la presentaciòn es màs agresiva y con alto riesgo de cáncer de ano”.

Existen màs de 70 subtipos de HPV y aconsejamos que a ser posible se tipifiquen al eliminarlos para descartar los subtipos 16 y 18 por su poder cancerígeno. Un gran número de infecciones por VPH se prensenta de forma subclínica, es decir, no presenta signos ni síntomas. Cuando la infección no es subclínica, el síntoma más característico es la aparición de condilomas acuminados leves o serios.

Los proctólogos deben ser cuidadosos y evitar el retraso en el diagnòstico y en el tratamiento. En palabras de nuestro director, Germán Vázquez Vázquez: “Debemos siempre descartar la presencia de condilomas dentro del canal anal, pues en muchos casos son los responsables de la persistencia de la enfermedad. También tenemos que ser cuidadosos en el diagnóstico de cáncer epidermoide de canal anal y, para ello, aconsejamos la realización sistemática de biopsia“.
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El peligro de las enfermedades de transmisión sexual

Hasta hace pocos años a las enfermedades de transmisión sexual poco espacio se les dedicaba en los tratados de proctología, pero debido al incremento del uso del ano como placer sexual, no solo en los homosexuales sino también en los heterosexuales, se ha producido un crecimiento importante en la incidencia y frecuencia de estas infecciones. Si a ello en España le añadimos el problema de la migración y los viajes al extranjero; se puede comprender el primer puesto de España en el ranking de países europeos con más enfermedades contagiosas de este tipo.

El 39% de los jóvenes españoles afirma haber tenido relaciones sexuales sin protección, pese a conocer los riesgos a los que se exponen y olvidando que el preservativo es “la barrera más efectiva”. Enfermedades como la sífilis y la gonorrea, que en nuestro país prácticamente estaban erradicadas, están de nuevo teniendo un brote importante.

El doctor Germán Vázquez Vázquez, director del Centro Proctológico, cree que el papel de los médicos es fundamental en este tipo de pacientes: “Los médicos debemos tener una actitud de máximo respeto con estos pacientes, evitando los juicios de valor y siendo claros a la hora de dar explicaciones a los mismos”.

A grandes rasgos, podemos agrupar estas enfermedades en tres tipos: infecciones por el virus del papiloma humano (HPV), infecciones que producen ulceras ano-rectales y adenopatías (ganglios inflamados) y, por último, proctitis (inflamación de la mucosa rectal). Mención aparte merece el paciente con Sida (lesiones ulcerosas  y enfermedades cancerígenas). Próximamente publicaremos varios artículos con una adecuada explicación de cada uno de estos tipos de infecciones.

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¿Cuál es el tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal?

No existe ningún tratamiento que pueda curar la enfermedad. No obstante, existen diferentes tratamientos que son eficaces y que se utilizan en función de las características de la enfermedad.

Los salicilatos (salazopirina y mesalazina) se pueden utilizar tanto por vía oral como por vía rectal o ambos. Son tratamientos eficaces, sobre todo en la colitis ulcerosa, para controlar los brotes de la enfermedad y realizar tratamiento de mantenimiento para intentar evitar o retrasar la aparición de nuevos brotes.

Los corticoides son tratamientos muy eficaces para el control de los síntomas que se producen durante los brotes, pero no se debe intentar evitar como tratamiento de mantenimiento a largo plazo por la aparición de efectos secundarios cuando se utilizan de forma continua.

Los inmunosupresores, entre los que se encuentran la azatioprina, la mercaptopurina y el metotrexate son útiles en aquellos pacientes que requieren corticoides para controlar la enfermedad de forma continua (se definen como corticodependientes). Se tratan de fármacos con un buen perfil de seguridad a largo plazo, pero que requieren un control analítico periódico.

Otra forma de abordar los casos de EII es mediante tratamientos biológicos. Actualmente disponemos de un grupo de fármacos que se llaman antiTNF, cuya forma de actuación es bloquear una proteína (el factor de necrosis tumoral –TNF en inglés-), que tiene un papel muy importante en la inflamación. Se utiliza sobre todo en pacientes corticodependientes que no responden a los inmunosupresores descritos previamente o aquellos con brotes moderados-graves que no responden a los corticoides (son los corticorrefractarios).

Finalmente, cuando la enfermedad no es controlable mediante tratamiento médico o aparecen complicaciones no controlables, se tiene que recurrir a la cirugía.

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¿Cómo se debe monitorizar la enfermedad inflamatoria intestinal?

Es importante monitorizar la Enfermedad Inflamatoria Intestinal de forma regular en función de la gravedad de la enfermedad. Con monitorizar nos estamos refiriendo a observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalías. En este sentido, los aspectos más importantes a tener en cuenta cuando se valora la situación de un paciente son:

- Los síntomas que refiere el paciente y como afecta a su calidad de vida.

- La realización de análisis clínicos para determinar cual es la repercusión biológica que tiene la enfermedad en el paciente.

- Las pruebas complementarias: el momento para realizarlas es cuando existe disociación entre los síntomas del paciente y los datos obtenidos en los análisis, conocer la extensión de la enfermedad, cuando se sospeche su complicación.

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¿A qué edad aparece la Enfermedad Inflamatoria Intestinal y cómo se diagnostica?

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal, que puede aparecer a cualquier edad, suele diagnosticarse con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años.

¿Qué pruebas complementarias se pueden realizar para su diagnóstico?

Actualmente la endoscopia es una herramienta muy importante para el diagnóstico y manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. La colonoscopia con ileoscopia para el estudio de intestino grueso y los primeros centímetros de ileon terminal. La gastroscopia para el estudio de esófago, estomago y duodeno. Por otro lado, la cápsula endoscópica se realiza para el estudio del intestino delgado.

Otro pilar fundamental en el diagnóstico y manejo de la EII son las pruebas radiológicas, como la ecografía, el scanner y la resonancia magnética, que permiten el estudio de la pared del intestino y ver, al mismo tiempo, las estructuras externas intraabdominales para el estudio de la enfermedad.

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